Marion Esquerré – La santé, ça se mérite !

Réduire le déficit de la Sécurité sociale, voilà l’obsession depuis trente ans des pouvoirs publics. Deux pistes se distinguent : accroître les moyens de l’Assurance maladie, par la hausse des cotisations sociales par exemple, ou bien chercher à réduire ses dépenses. Les gouvernements successifs ont plus souvent opté pour cette seconde solution, actionnant deux leviers : la réforme de l’organisation et de la gestion économique du système de santé, au centre duquel on trouve l’hôpital, et la réduction progressive de l’indemnisation des soins.

Au final, le résultat est loin d’être convaincant. Le « trou de la Sécu » n’est pas comblé. Et des indicateurs comme le renoncement aux soins ou la réapparition de maladies que l’on croyait éradiquées font craindre une dégradation du niveau de santé publique. Alors, pourquoi s’entêter dans cette voie ? Au fond, quels que soient les domaines des politiques publiques, c’est toujours la même tendance qui est à l’oeuvre : l’abandon de l’État providence. Sur le modèle anglo-saxon, les citoyens sont lentement mais sûrement renvoyés à leur propre sort : « Agissez sur votre mode de vie pour agir sur votre santé. » La santé se mérite, tout comme l’emploi, et serait de moins en moins une affaire collective. Sur le terrain, les réformes portées par cette idéologie font des dégâts.

Le réseau hospitalier a connu de nombreuses réorganisations, dont l’acmé est la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) de 2009. Celle-ci vise à « rationaliser l’offre de soins » par la concentration des services dans de grands pôles régionaux. Quand ses défenseurs soulignent les gains en termes de qualité de la médecine et de modernisation des équipements, ses détracteurs constatent surtout qu’elle prive des zones entières de services de soins de proximité, en se traduisant par la fermeture de services médicaux et de petits établissements hospitaliers

Ainsi, la Coordination nationale des comités de défense des hôpitaux et maternités de proximité a recensé la suppression d’une soixantaine de services de maternité en trois ans. Au nombre de 584 début 2008 (1379 maternités en 1975 !), ils ne seraient plus que 520 aujourd’hui. Et d’autres fermetures sont encore programmées. « Une de nos associations départementales nous racontait que sur son territoire, on pouvait faire jusqu’à 1 heure 30 de trajet pour atteindre la maternité la plus proche. Donc, on compte sur les pompiers pour faire des accouchements dans les véhicules d’urgence », dénonce Carine Favier, présidente du Planning familial. L’association constate un autre phénomène inquiétant provoqué cette fois par la fermeture massive de centres d’IVG. Les délais de prise en charge se sont allongés au-delà d’une semaine, échéance fixée pourtant par la loi et, « notamment en région parisienne, l’éloignement des centres par rapport aux lieux de vie est devenu un obstacle », insiste Carine Favier.

Rentabilité

La réorganisation géographique du réseau de santé s’est accompagnée d’une réforme de la gestion économique du système, ayant pour mot d’ordre la rentabilité. La « tarification à l’activité » (T2A), préparée depuis 1982 par le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) mais déployée de 1997 à nos jours, en est la substantifique moelle. Aujourd’hui le financement des hôpitaux est calculé en fonction de leur activité, soit l’agrégation des actes médicaux réalisés par les différents services. Telle intervention chirurgicale vaut X points, tel soin en vaut Y. En fin d’année, on fait les comptes. Les implications de ce système sont multiples mais surtout « absurdes », estime François Danet [1], médecin à Lyon et chercheur en sciences humaines et sociales. « Ce système a fait des hôpitaux des établissements dont le but est d’être rentables donc, de gagner plus d’argent. Mais d’où vient cet argent ? Essentiellement de l’assurance maladie qui creuse son déficit. »

En terme de santé publique, on peut déjà observer ou craindre les pires effets. « Cette gestion purement économique a créé deux hôpitaux : un hôpital hyper-spécialisé et un hôpital des urgences, estime François Danet. Avec les moyens du bord, les urgences récupèrent tous ceux qui présentent plusieurs pathologies et/ou des complications sociales et qui, pour ces raisons, risqueraient de monopoliser trop longtemps des lits dans les services spécialisés et rentables. » La T2A encourage aussi les établissements à développer les actes les plus rémunérateurs aux dépens des autres et à réduire la durée d’hospitalisation, les actes chirurgicaux et les accouchements étant financés de manière forfaitaire, quelle que soit la durée du séjour. Sur ce dernier point, les normes ont clairement bougé, à tel point qu’il devient « logique » pour l’assurance maladie de vouloir limiter le séjour en maternité à deux jours. Elle mène une expérimentation (programme Prado) en ce sens auprès de mères volontaires – pour l’instant. De retour chez elles, elles sont suivies par une sage-femme libérale, dont les visites à domicile sont moins coûteuses qu’une journée d’hospitalisation. Enfin, la T2A a désormais des conséquences dans d’autres secteurs que l’hôpital. Depuis peu, les services de PMI y sont soumis. Ils devront eux aussi réaliser des actes médicaux pour être rentables, ce qui pourrait placer au second plan leur importante action d’information et de prévention auprès des familles.

Non remboursé

Réorganisation du système de santé, réforme de sa gestion économique sont les deux leviers employés par les pouvoirs publics pour tenter de réduire les dépenses de santé. Mais il reste un troisième levier : la réduction des prestations de l’assurance. Les mesures en ce sens ont explosé ces dix dernières années avec les déremboursements de médicaments, les « participations forfaitaires » (2005) non remboursées sur les consultations, les médicaments et les actes paramédicaux, le « forfait hospitalier » de 18 euros par jour (2008) et la création d’un droit d’accès annuel de 30 euros pour bénéficier de l’Aide médicale d’État (2011). À l’automne dernier, le taux de taxation des contrats de complémentaire santé est passé de 3,5 % à 7 %, une hausse répercutée sur les prix. Enfin, le 1er janvier 2012, une journée de carence a été instaurée dans l’indemnisation des arrêts de travail des fonctionnaires et les conditions d’indemnisations des arrêts maladie ont été revues à la baisse. Le reste à charge qui pèse sur les assurés sociaux ne cesse de croître.

Ces mesures s’accompagnent par ailleurs du renforcement des contrôles sur les prescriptions médicales et les arrêts de travail, comme si les patients avec l’aide de leur médecin, abusaient de la « générosité » de la Sécurité sociale. « On a des patients devant nous et non des statistiques, insiste François Wilthien, vice-président du syndicat de médecins généralistes MG France.Avec la crise en particulier, on a plutôt à faire à des gens qui renoncent à s’arrêter et à se soigner correctement. »

«  Dans le triptyque État, marché, citoyens, pour schématiser, les politiques de santé mises en oeuvre ont tendance à se concentrer sur le maillon faible : le citoyen, constate Henri Bergeron [2], chercheur au Centre de sociologie des organisations et coordinateur de la chaire de santé à Sciences Po. L’État a réduit son intervention et n’a plus les moyens, compte tenu de la crise, d’accroître le champ des politiques qui pourraient répondre aux inégalités sociales de santé. Il ne s’attaque pas non plus de manière agressive à la responsabilité des industries dans la dégradation de l’environnement et de la santé des individus. Donc il a tendance à développer des politiques de responsabilisation individuelle qui font des citoyens une variable d’ajustement, si ce n’est la principale. » Les campagnes de santé publique contre le tabac et l’alcool, pour l’amélioration de la nutrition et le développement de l’activité physique, sont significatives de ce point de vue. Par de petites touches incitatives et beaucoup de communication, il s’agit de pousser les individus à modifier leurs modes vie et supprimer les comportements dont on sait qu’ils génèrent des pathologies coûteuses.

Inégalités

De telles politiques de santé publique ont pu démontrer leurs effets bénéfiques sur le plan de la prévention et du dépistage. Fin XIXe et début XXe, elles ont contribué à améliorer l’état de santé général de la population aux côtés des progrès de la médecine. Mais, souligne Henri Bergeron, « elles étaient contemporaines d’un déploiement de l’État-providence qui améliorait la couverture de l’assurance maladie collective et solidaire et agissait sur les causes structurelles économico- sociales des inégalités face à la santé ». Aujourd’hui, l’État veut gommer peu à peu son caractère protecteur et prévoyant, et ses politiques de santé publique relèvent de plus en plus d’une conception anglo-saxonne de responsabilisation individuelle.

La loi de santé publique, votée en août 2004, l’illustre bien. Elle a été rédigée, entre autres, en réaction à la loi Kouchner sur les droits des malades, votée en 2002. Pour Jean-François Mattéi, le ministre de la Santé qui avait initié la loi, « les citoyens ont le droit à la santé mais ils ont aussi un devoir de santé : celui de ne plus avoir de comportements à risque. » « Or lorsque l’on regarde les statistiques, souligne Henri Bergeron, les comportements à risques se concentrent plutôt dans les couches les plus défavorisées de la population. Ce serait caricatural de dire que les consommations de tabac, d’alcool ou autres ne sont que des compensations à une vie difficile et qu’une mauvaise nutrition n’est qu’un problème de moyens. Il reste que les individus défavorisés, comme l’argumentent de nombreux économistes, ne font pas les mêmes calculs sur l’avenir que ceux qui ont des situations économico- sociales plus favorables et qui savent, pour le dire de manière imagée, qu’ils seront sur leur yacht durant les cinq années de vie gagnées entre 65 et 70 ans grâce à l’arrêt de la cigarette ! »

Notes

[1Où va l’hôpital ? de François Danet, éd. Desclée de Brouwer, 222p., 18 €.

[2Regards croisés sur l’obésité, (dir) Henri Bergeron, éd. Les Presses de Sciences Po, 120p.,15 €.

 

La santé, ça se mérite !

Par Marion Esquerré | 20 février 2012 – Regards.fr

 

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